NOM : ………………………………………………………………….              PRENOM : ……………………………………………..

ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………..…………………………………...

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Mail : ………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..

 Téléphone : ……………………….…………………..

CLUB : …………………………………………………………………………………..………………………………………………………………

Date de naissance :       ….……/…..……/…………

N° de LICENCE : …………………………………………………………………………….

Désire être candidat à l’examen régional 2014 dans la spécialité suivante :       

(Entourer la mention choisie et remplir une fiche par discipline)

JUGE ARBITRE - STARTER - CHRONOMETREUR - JUGE DE COURSES -
JUGE DE SAUTS - JUGE DE LANCERS - JUGE DE MARCHE – LOGICA – JEUNE JUGE

A retourner avant le 1 Décembre 2013

A …………………………………………………, le ………………………..…………..                                   Signature